CELLULE STAMINALE DEL CORDONE OMBELICALE, L'IMPORTANZA DELLA CONSERVAZIONE

Le cellule staminali cordonali: cosa sono?

Nel corso degli anni le cellule staminali si sono mostrate sempre più come strumento di grande importanza clinica per il trattamento di numerose patologie. Fra i vari tessuti da cui è possibile raccogliere cellule staminali, come ad esempio il midollo osseo e il tessuto adiposo, grazie ai progressi della ricerca è emerso di particolare importanza il sangue del cordone ombelicale. Al suo interno, infatti, è presente una popolazione eterogenea di cellule staminali, definite nel loro insieme come cellule staminali cordonali. Queste cellule sono cellule progenitrici multi potenti indifferenziate, capaci di rigenerarsi autonomamente per numerosi cicli replicativi (1). Dal punto di vista dell'applicazione clinica, di grande rilevanza sono le capacità differenziative esibite dalle staminali cordonali. Queste cellule, essendo infatti capaci di originare diversi tipi di cellule (ad esempio quelle che compongono il tessuto cartilagineo, adiposo, osseo, nervoso ma anche i vasi sanguigni) (1), risultano particolarmente promettenti nel contesto della medicina rigenerativa, ossia quel ramo della medicina moderna il cui scopo è quello di rigenerare un tessuto/organo danneggiato piuttosto che sostituirlo con il trapianto. In aggiunta, le staminali cordonali presentano importanti caratteristiche immunomodulatorie e anti-infiammatorie (1) che ne caratterizzano la loro peculiare semplicità immunologica. Questa abilità è dovuta alla bassa espressione sulla superficie cellulare di antigeni appartenenti al sistema maggiore di istocompatibilità (MHC-I) ed alla totale assenza di espressione di antigeni (e molecole costimolatorie) associati all'MPH-II (2). Questo assetto rende le staminali cordonali non solo meno "rigettabili" dal sistema immunitario, ma anche in grado di spegnere le reazioni infiammatorie, anche grazie al rilascio da parte delle cellule staminali cordonali stesse di fattori solubili quali ad esempio prostaglandina E2 ed Interleuchina 6 (3).

Conservare le cellule staminali del cordone ombelicale

Al momento della nascita il sangue cordonale del neonato, ricco di staminali, può essere raccolto tramite procedure del tutto innocue e indolori sia per la mamma che per il bambino. Dopo opportune operazioni dette di processamento, il campione raccolto può essere crioconservato per numerosi anni in biobanche pubbliche o private. La normativa attualmente vigente in Italia - decreto ministeriale del 18 novembre 2009 "Disposizioni in materia di conservazione di cellule staminali da sangue del cordone ombelicale per uso autologo-dedicato" - consente alle famiglie di donare il sangue cordonale del proprio figlio a biobanche pubbliche. In questo caso, il sangue sarà destinato o ad uso allogenico a fini solidaristici (a favore cioè di persone differenti dal donatore) o ad uso dedicato per quelle famiglie a rischio di avere figli affetti da malattie genetiche. La normativa, in aggiunta, come previsto dall'accordo Stato Regioni del 29 aprile 2010, consente l'esportazione e la conservazione presso biobanche estere del campione di sangue del cordone ombelicale prelevato dal proprio figlio al momento della nascita. L'esportazione è vincolata al rilascio di un nulla osta da parte di Regioni o Province autonome territorialmente competenti. E' importante sottolineare che nel caso in cui la famiglia decidesse di donare il sangue cordonale del neonato presso banche pubbliche, tale campione non sarà più di proprietà della famiglia e potrà essere impiegato, prevalentemente, nel corso di trapianti allogenici. I genitori che decidessero di conservare il sangue cordonale del bambino in banche private, ne manterranno la proprietà fino al compimento del 18esimo anno di età del bambino, che ne diventerà il proprietario.

Conservazione privata del sangue cordonale, alcune precisazioni

Soventemente il servizio di conservazione privato del sangue cordonale è definito come "conservazione autologa". Questa definizione è totalmente scorretta poiché confonde il tipo di conservazione del sangue cordonale (presso banche pubbliche o private) con il suo utilizzo, che può essere autologo o allogenico (intra ed extra familiare). E' doveroso sottolineare che i campioni di sangue cordonale raccolti dalle banche private non solo possono essere utilizzati nel corso di trapianti autologhi ma anche che possono essere infusi in parenti del donatore (trapianti allogenici intra-famigliari). Chiaramente, quest'ultima condizione è vincolata alla compatibilità che necessariamente deve intercorrere tra donatore e ricevente e, ragionando in termini probabilistici, è assai più probabile trovare un donatore compatibile all'interno del nucleo famigliare piuttosto che in un registro pubblico, questo anche in virtù delle caratteristiche immunologiche delle staminali cordonali il cui trapianto allogenico necessita il rispetto di vincoli di compatibilità meno stringenti rispetto al trapianto di altre staminali adulte (1). Nell'ambito del trapianto allogenico intrafamigliare, in aggiunta, risultano particolarmente interessanti gli esiti clinici di un recente studio multicentrico retrospettivo, in cui sono stati confrontati gli esiti del trapianto allogenico da donatore famigliare e non famigliare di sangue del cordone ombelicale in 64 pazienti affetti da insufficienze midollari diverse dall'anemia di Fanconi. Ebbene i risultati ottenuti hanno evidenziato un tasso di sopravvivenza globale a 3 anni dal trattamento pari al 95% nei pazienti sottoposti a trapianto da donatore familiare e pari al 61% nel caso di staminali provenienti da donatore non familiare (4). E' doveroso ricordare che, come specificato nell'allegato 1 del Decreto Ministeriale 18 novembre 2009, ad oggi le staminali cordonali sono applicate per il trattamento di oltre 80 patologie. Sebbene per queste patologie il trapianto sia generalmente allogenico, è rilevante sottolineare che numerosi sono gli studi clinici attualmente in corso in cui viene verificata l'efficacia terapeutica dell'infusione autologa di staminali cordonali (tabella 1). In merito alla possibile trasmissione di precursori leucemici, è chiaro che nel caso in cui un bambino sviluppi una forma leucemica, l'uso autologo delle staminali cordonali a scopo terapeutico non è possibile, così come non è possibile del resto l'uso di qualsiasi altro auto-trapianto (es. midollo) dal momento che ogni tipologia di cellula staminale del paziente conterrà con tutta probabilità progenitori leucemici. Tuttavia, limitare l'applicazione autologa delle staminali cordonali al solo ambito emato-oncologico è assai riduttivo. Grazie infatti alle suddette capacità immunologiche, le staminali cordonali risultano promettenti per il trattamento di patologie autoimmuni, come ad esempio il diabete. Inoltre, le grandi capacità differenziative delle staminali cordonali rendono tali cellule di primaria importanza nell'ambito della cosiddetta medicina rigenerativa (1). Nel sangue del cordone ombelicale, infatti, non sono presenti solamente staminali ematopoietiche, ma anche altri tipi di staminali (staminali cordonali simil-embrionali, mesenchimali e progenitrici endoteliali) in grado di dare origine a numerosi tipi cellulari, come ad esempio cellule cardiache, nervose, cellule producenti insulina e numerosi altri tipi (5-13). Ebbene, la medicina rigenerativa trova fondamento nel solo trapianto autologo in quanto questo tipo di intervento non espone il paziente a quelle reazioni immunitarie (rigetto, GvHD) tipicamente associate al trapianto allogenico. In merito alla conservazione in se delle staminali del cordone ombelicale, taluni riportano che le banche private promettono alle famiglie di conservare il campione per numerosi anni ma che, in realtà, non è vero che i campioni possono essere conservati così a lungo. Asserire questo è un profondo errore dettato dalla non conoscenza della letteratura scientifica di riferimento. Fra tutti, un importantissimo studio condotto da Broxmeyer et al. dimostra in maniera chiara ed inequivocabile che staminali cordonali crioconservate per oltre 23 anni e poi scongelate, mantengono inalterata sia la loro vitalità che la loro capacità proliferativa e differenziativa (14-15). C'è chi sostiene che le banche private offrano un servizio dettato da logiche mercantili. Trattandosi di un servizio privato, per l'appunto, è lecito e logico che vi sia per l'utente un costo da sostenere, ma va anche detto che nella maggior parte dei casi si tratta di un servizio di qualità cosa che non sempre è garantita dal servizio pubblico italiano. Ragionando in termini esclusivamente di qualità non si capisce come mai solamente 3 delle 19 biobanche pubbliche presenti sul territorio nazionale siano accreditate Fact (fonte: CNS, banche di sangue di cordone ombelicale-report 2012) ovvero "quello standard internazionale che accredita una struttura in cui si conservano e utilizzano cellule staminali emopoietiche" (fonte: sito web CNS). Ragionando in termini di efficienza del servizio pubblico di raccolta e conservazione ci si domanda quale sia l'utilità di una rete costituita da 19 biobanche (in tutto il mondo sono state istituite circa 180 banche private) rete che ha conservato solamente 37.061 unità dalla sua istituzione (1950 campioni conservati in media per una singola biobanca) quando, al contrario, una singola struttura privata organizzata in maniera efficiente è in grado di ospitare ben oltre 100.000 campioni. E' in aggiunta disarmante che su 34.149 unità conservate in banche pubbliche e destinate a trapianto allogenico non famigliare, solamente 29.265 siano state effettivamente inviate al registro di competenza e che addirittura 4.675 unità non siano nemmeno state sottoposte a tipizzazione HLA, step fondamentale ed imprescindibile per l'individuazione della compatibilità fra donatori. Inoltre, in considerazione del fatto che oggi a fronte di circa 500.000 nascite annuali, il 95% dei cordoni viene gettato nei rifiuti biologici, ci si domanda perché il sistema pubblico perseveri nel mantenere criteri troppo stringenti o antiquati (senza tenere ad esempio in considerazione la possibilità di espandere ex vivo le staminali del cordone) per l'ammissione di un campione alla sua conservazione.

Conclusione

Sostenere che la conservazione privata del sangue del cordone sia un atto privo di rationale scientifico è chiaramente un errore: è infatti illogico considerare che unità conservate in banche private non siano utilizzabili per il trattamento di talune patologie che, invece, si sostiene possano essere trattate con le stesse staminali conservate in strutture pubbliche. Il soggetto, dal punto di vista dell'applicazione clinica, è l'efficacia delle staminali nel combattere una certa patologia e non di certo dove queste cellule siano state conservate o meno. In conclusione, le staminali del cordone ombelicale sono chiaramente uno strumento molto importante di cura a disposizione della medicina. Purtroppo però, ad oggi, oltre il 95% dei cordoni viene gettato tra i rifiuti. È necessario quindi rendere minimo questo insensato spreco e per farlo è fondamentale che i futuri genitori ricevano informazioni chiare complete e super partes in merito ai possibili vantaggi/svantaggi associati alla conservazione pubblica o privata, garantendo agli stessi una scelta libera e consapevole piuttosto che condizionata.

Per gentile concessione

Responsabile scientifico
Dott. Alessio Trevisani
Sorgente srl
www.sorgente.com

Riferimenti bibliografici

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