LAPAROSCOPIA

LAPAROSCOPIA

La laparoscopia consiste nell'inserimento del laparoscopio, strumento chirurgico simile ad un telescopio, collegato ad una sorgente di luce e ad una telecamera, attraverso una piccola incisione di circa 1 cm praticata in corrispondenza della cicatrice ombelicale.

L'addome viene disteso con un gas inerte, l'anidride carbonica, o con adatto strumento "gasless", ed il laparoscopio consentirà al chirurgo di visualizzare gli organi pelvici e di utilizzare gli altri strumenti chirurgici sotto visione diretta.

Saranno praticate altre due o più piccole incisioni, generalmente sovrapubiche per consentire l'inserimento degli altri strumenti chirurgici (coagulatore, forbici, laser ecc.).

La laparoscopia può avere una finalità diagnostica e/o terapeutica. Le moderne procedure di diagnostica per immagini (ecografie, eco 3D, TAC, Risonanza ecc) hanno drasticamente limitato le laparoscopie diagnostiche ai casi di screening della sterilità o a poche altre. Attualmente si ricorre alla laparoscopia come via di accesso a quasi tutte le procedure chirurgiche ginecologiche: gravidanza extrauterina, cisti ovariche, endometriosi, fibromi uterini, infezioni pelviche e particolari casi oncologici.

PRIMA DELL'INTERVENTO

Dovendo operare in un ambiente chiuso (la cavità addominale) occorre limitare il più possibile il disturbo esercitato dall'intestino che può ostacolare la corretta visione degli organi che vanno trattati. A questo scopo si prescrive una dieta e dei farmaci che riducono la presenza di gas nell'intestino nei giorni precedenti l'operazione.

Vanno inoltre eseguiti tutti gli esami del sangue, l'elettrocardiogramma, e a volte la radiografia del torace necessari per affrontare in sicurezza l'anestesia generale.

A questo proposito va spiegato che la chirurgia laparoscopica va sempre eseguita in anestesia generale; il fatto di dover distendere l'addome con il gas, e la posizione fortemente inclinata non consentono alla paziente di sopportare una forma differente di anestesia (spinale, loco regionale).

Digiuno dalla sera precedente, clisterino evacuativo (la depilazione non è necessaria).

DURANTE L'INTERVENTO

La posizione sul lettino operatorio è supina, con le braccia stese lungo il corpo, le gambe divaricate quanto basta ad avere l'accesso alla via vaginale. Dopo che è stata praticata l'anestesia si procede alla preparazione del campo operatorio, con la disinfezione dell'addome ed il posizionamento di telini sterili a coprire la paziente, lasciando esposta solo la regione addominale. In questa fase solitamente viene somministrata una profilassi antibiotica che generalmente copre il solo momento chirurgico, ma che in particolari circostanze può essere protratta anche nei giorni successivi.

A questo punto si posiziona uno strumento a forma di cannula all'interno dell'utero (il manipolatore uterino) che permette all'assistente di muovere l'utero in tutte le direzioni durante 'intervento, ed il catetere vescicale. La tecnica standard prevede a questo punto l'insufflazione del gas (anidride carbonica riscaldata) attraverso un'incisione all'interno della cicatrice ombelicale con un ago, fino al raggiungimento di una pressione prestabilita. Ora è possibile introdurre il Trocar, che è una cannula di circa 1 cm di diametro, sempre attraverso l'ombelico. All'interno di questo trocar scorre il laparoscopio, una sorta di telescopio collegato ad una fonte di luce ed una telecamera. Il trocar permette allo strumento di entrare e uscire liberamente dalla cavità addominale senza perdere la pressione del gas, che altrimenti uscirebbe rapidamente.

A seconda dell'intervento programmato si eseguono altre 2 o 3 incisioni nella parte bassa dell'addome che serviranno ad introdurre gli strumenti operativi che possono essere pinze da presa, forbici, strumenti di taglio e coagulazione, cannule di lavaggio e aspirazione ecc.

Una volta eseguito l'intervento programmato si pone la questione dell'estrazione dei pezzi operatori all'esterno; nel caso dell'isterectomia (asportazione dell'utero) si può facilmente estrarre l'utero attraverso la vagina, ma per gli altri interventi dove non è prevista l'apertura della vagina si deve ricorrere a "stratagemmi". Nel caso di cisti ovariche si utilizzano dei particolari sacchetti (endo-bag) che raccolgono la cisti. Una volta portata in corrispondenza dell'incisione sulla parete, la cisti che si trova sempre all'interno del sacchetto può essere rotta ed aspirata, quindi estratta facilmente.

Formazioni solide come i fibromi uterini vanno invece frammentati ed estratti quindi a pezzettini.

Anche per questi casi ci sono strumenti apposta che svolgono la funzione di "carotare" ed estrarre rapidamente anche formazioni di grosse dimensioni attraverso incisioni di solo 10 mm.

DOPO L'INTERVENTO

Uno dei punti di forza della chirurgia laparoscopica sta proprio nella gestione del dolore postoperatorio. Rispetto all'equivalente intervento laparotomico (a pancia aperta) il dolore postoperatorio è drasticamente ridotto ed è facilmente controllabile con farmaci analgesici meno potenti. Il fabbisogno di antidolorifici si riduce velocemente e nel giro di 24 – 36 ore in genere non viene richiesta alcuna copertura. Qualche fastidio si può avere nelle immediate ore successive a carico della deglutizione, per via dell'intubazione tracheale e a carico della spalla destra: si tratta di una dolenzia dovuta alla distensione del diaframma, anche questa a rapida risoluzione.

Il catetere vescicale viene rimosso di norma il mattino successivo, ed è consentita una rapida ripresa dell'alimentazione già 12 ore dopo la fine dell'intervento.

La dimissione a seconda del tipo di operazione può avvenire dalle 24 alle 48 ore dopo.

COMPLICANZE

Come per tutte le procedure mediche esiste una percentuale di rischi e complicanze che fortunatamente risulta estremamente bassa. Piccole complicanze che possono disturbare il decorso postintervento senza tuttavia creare problemi seri sono gli ematomi in corrispondenza delle incisioni cutanee. Quasi sempre si risolvono spontaneamente e solo eccezionalmente riportano la paziente in sala operatoria per risolvere e ripulire le ferite. Complicanze più serie sono le lesioni accidentali all'intestino o alle vie urinarie; in questi casi se la lesione viene riconosciuta al momento può essere riparata nel corso della laparoscopia stessa, anche se a volte occorre passare all'intervento tradizionale a "pancia aperta" per poter sistemare il danno.

Le conseguenze sono più gravi quando la lesione non viene riconosciuta subito; in questi casi nei giorni immediatamente successivi all'intervento possono comparire manifestazioni della lesione come peritoniti o fistole, che richiedono un immediato reintervento.

Fortunatamente la percentuale è molto bassa attestandosi attorno all' 8 – 10 per mille interventi, ed ovviamente il rischio è tanto più elevato quanto più complessa è la procedura, e quanto meno esperto è l'operatore.