ASPETTI MEDICO-LEGALI DELLA STERILIZZAZIONE TUBARICA VOLONTARIA

La sterilizzazione tubarica volontaria rappresenta in assoluto il metodo contraccettivo più utilizzato nel mondo, e negli Stati Uniti il più diffuso dopo i 35 anni (Peterson, 2008): una scelta fatta da 10 milioni di donne statunitensi tra i 35 e i 44 anni, dal 23% delle tedesche e dal 15% delle olandesi.

In Italia invece, la sterilizzazione tubarica, nonostante la crescente richiesta e l’evoluzione delle tecniche disponibili, rimane il sistema contraccettivo meno utilizzato: i dati riportati nell’ultimo rapporto Censis del 2000 addirittura non riportano la voce “sterilizzazione tubarica”. In assenza di dati ufficiali, si può stimare che essa sia effettuata in meno dell’1% della popolazione in età feconda.

Le motivazioni di questa anomalia tutta italiana sono molteplici. Di esse, la più importante è che la liceità della pratica della sterilizzazione tubarica, in assenza di indicazioni strettamente terapeutiche, è oggetto a tutt’oggi di un vivace dibattito di ordine etico, deontologico e giuridico (Nappi & Guida, 2003). In Italia, manca infatti una legge chiara e specifica in merito, mentre la giurisprudenza recente indica la legittimità della procedura. Peraltro, lo stesso Servizio Sanitario Nazionale ne riconosce l’appropriatezza del ricovero, sia in regime ordinario che di day surgery, prevedendone la relativa remunerazione in specifici DRGs (n° 361, 362, 374).

Per anni, almeno fino al 1978, la sterilizzazione volontaria è stata considerata illecita. Esemplare in tal senso è la pronuncia della Corte d’Appello di Firenze del 27/10/1970 (Imp. Ingiulla), secondo cui la sterilizzazione tubarica in corso di taglio cesareo, in donna che non ne abbia fornito il consenso, anche in caso di pericolo per la sua vita nell’ipotesi di eventuali future gravidanze, costituisce reato. Ciò, in relazione all’art. 552 c.p. (che puniva con la reclusione da sei mesi a due anni sia l’autore di “atti diretti a rendere il soggetto impotente alla procreazione”, che il consenziente “al compimento di tali atti sulla propria persona”) e all’art. 583 c.p. (che condanna come lesione personale gravissima, “la perdita dell’uso di un organo o della capacità di procreare”), sia ancora all’art. 5 c.c. che vieta la disposizione del proprio corpo con diminuzione dell’integrità fisica (“Gli atti di disposizione del proprio corpo sono vietati quando cagionano una diminuzione permanente dell’integrità fisica”).

E’ stata la legge 194/78 (“Norme per la tutela sociale della maternità e sull’interruzione volontaria di gravidanza”) a porre le basi giuridiche in favore della liceità della sterilizzazione tubarica volontaria. Essa infatti riconosce ai cittadini “il diritto alla procreazione cosciente e responsabile” (art. 1) ed abroga all’art. 22 la norma speciale di cui all’art. 552 c.p., depenalizzando gli atti intesi a produrre incapacità a procreare. Anche la sterilizzazione intenzionale, quale metodo contraccettivo, viene così a realizzare una delle finalità della legge stessa, che è espressamente intesa ad evitare il ricorso all’aborto quale mezzo per evitare le nascite (art. 1, comma 2).

Successivamente infatti, la Suprema Corte (Cass. Pen. Sez. V, 18 Marzo 1987, n. 438, n. 15258/85 del Registro Generale, Imp. Conciani) sentenzia che la sterilizzazione volontaria (nel caso specifico la vasectomia bilaterale) “non costituisce reato” per il consenso degli aventi diritto, in quanto l’abrogazione (da parte della legge 194/78) dell’art. 552 c.p., che si concretizza in una vera e propria abolitio criminis, non giustifica l’uso della norma più generale contenuta nell’art. 583 c.p.

Alla soluzione adottata non è di ostacolo l’art. 5 c.c. (che vieta genericamente gli atti che compromettono l’integrità fisica), che può essere derogato per quanto attiene a certi “atti” dispositivi della funzione procreativa. Tale deroga non contrasta con l’art. 32 della Costituzione , che tutela la “salute” –fisica e psichica- come “fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività”; anzi, proprio tale norma costituzionale rappresenta “la corretta chiave di lettura dello stesso art. 5 c.c.”.Cioè, il concetto di “integrità fisica” (cui fa riferimento l’art. 5 c.c.) è diverso, ma meno rilevante rispetto a quello di “salute” (cui fa riferimento l’art. 32 della Costituzione), per cui è da ritenersi lecito causare una riduzione dell’integrità fisica della persona allorquando se ne protegga la salute anche solo psichica. Nella fattispecie, la sterilizzazione può determinare giovamento “all’equilibrio psichico dell’individuo che volontariamente vi si sottopone, senza nocumento per la collettività medesima”, a prescindere quindi dall’integrità fisica. La stessa sentenza precisava che la liceità dell’intervento di sterilizzazione è subordinata alla maggiore età e alla capacità della paziente di prestare un valido consenso e di essere, almeno nelle premesse, suscettibile di trarne beneficio.

In definitiva, per quanto detto, l’art. 5 del c.c. appare oggi “desueto” e “svuotato” nel suo stesso significato (Turillazzi et al., 2007), dovendo essere riletto ed interpretato più razionalmente, proprio alla luce dell’art. 32 della Costituzione (cfr. Cass. Pen. 18.3.1987), che sancisce come diritto fondamentale la “salute” dell’individuo. Anche per la sterilizzazione si deve invocare quindi il concetto più generale di tutela della salute nella sua accezione più ampia, cioè di stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e quindi non soltanto di assenza dello stato di malattia o di infermità (OMS, 1946), e in tutti i contesti, quindi anche in quello riproduttivo (riferendoci al concetto di “salute riproduttiva”: Report of International Conference on Population and Development, 1994).

Ciò d’altra parte trova riscontro anche nelle norme che regolano sia i trapianti tra viventi di rene e di porzione di fegato (rispettivamente L. 26 Giugno 1967, n. 458 e L. 16 dicembre 1999, n. 483), che le donazioni di midollo (L. 4 maggio 1990 n. 107) e nelle disposizioni vigenti in natura di atti di disposizione del sangue e della sfera procreativa (Turillazzi et al., 2007): norme con cui il legislatore ha inteso superare esplicitamente il concetto meramente anatomico di integrità fisica, ritenendo lecite, anche per il loro alto valore morale e sociale, le diminuzioni dell’integrità fisica (per es. per la donazione di un rene) che non incidono in maniera eccessiva sulla funzionalità dell’individuo e non costituiscono impedimento per la sua normale vita di relazione. Inoltre, lo stesso Codice di Deontologia Medica (2006) afferma che “ogni atto medico in materia di sessualità e di riproduzione è consentito unicamente al fine di tutela della salute” (art. 42, comma 2).

Ulteriori conferme alla liceità della sterilizzazione volontaria, derivano indirettamente dalla sentenza della Corte Costituzionale n. 471 del 22 ottobre 1990. Essa evidenzia come il valore dell’inviolabilità della persona umana sia costruito nel precetto di cui all’art. 13, 1° comma, della Costituzione (“La libertà personale è inviolabile”), come “libertà”, ed afferma che in tale libertà “è postulata la sfera di esplicazione del potere della persona di disporre del proprio corpo”. Successivamente, il Tribunale Civile di Milano (20 ottobre 1997), nel considerare lecita “a tutti gli effetti” la sterilizzazione, in osservanza dell’art. 2 (“la Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell’uomo”) e del su riportato art. 13 della Costituzione, afferma la responsabilità del medico per non aver egli eseguito correttamente l’intervento di vasectomia e aver così colposamente leso l’esercizio del “diritto assoluto di libertà dei coniugi di liberamente determinarsi rispetto alla procreazione ed alla loro vita futura”.

Alle stesse conclusioni giunge pure la sentenza del Tribunale di Venezia (Sez. III, 10 settembre 2002), secondo cui proprio in base agli art. 2 e 13 della Costituzione, “la sterilizzazione, se considerata come frutto di una scelta effettuata da un individuo pienamente cosciente del suo significato, è una norma di esercizio della libertà di autodeterminazione”.

Pertanto, il principio dell’autodeterminazione del paziente ha valore di diritto fondamentale, garantito e protetto dalla Costituzione, affermandosi così la libertà assoluta della persona nel poter disporre del proprio corpo, in ordine alla procreazione responsabile.

Va rilevato anche che il ginecologo, allorché effettua una sterilizzazione tubarica, assume un obbligo non solo di mezzi (diligente e corretta esecuzione della tecnica chirurgica), ma anche di risultato, nel senso che, contrariamente a quanto avviene per tutte le altre prestazioni mediche, la sua obbligazione nei confronti della paziente non può considerarsi regolarmente adempiuta “se l’attività dell’obbligato, quantunque diligente, non sia valsa a raggiungere il risultato previsto”(Cass. Civ. Sez. III, 10 settembre 1999, n. 9617). Secondo la Suprema Corte, la nascita non desiderata dopo fallimento di un intervento di sterilizzazione (nel caso specifico trattavasi di “incollaggio” delle tube), proposto e praticato “quale metodo anticoncezionale sicuro al 100%”, cioè in assenza di informazione adeguata circa un pur possibile insuccesso, è considerata danno patrimoniale, comportando la condanna del ginecologo inadempiente al risarcimento dei costi di mantenimento del figlio non desiderato.

Ne deriva, perciò, che anche per la sterilizzazione tubarica (come risulta anche da gran parte delle relative sentenze in merito) assume rilievo fondamentale e imprescindibile la somministrazione preliminare di un consenso libero e realmente informato. A tal proposito, recita la sentenza di Cassazione n. 699 del 2/4/1992 che “l’attività medica svolta senza consenso in assenza di stato di necessità (art. 54 c.p.) deve ritenersi illecita poiché lesiva e quindi generatrice di responsabilità penale, civile e disciplinare a carico del sanitario per il reato di lesione volontaria e dolosa (art. 582 e 583 c.p.)”, sussistendo il reato anche in caso di “miglioramento” della salute del soggetto.

Nello specifico, nella dichiarazione di consenso devono essere espressamente illustrati, tra l’altro, tutti gli altri possibili metodi di contraccezione reversibili, alternativi alla sterilizzazione tubarica, di natura sia ormonale che meccanica o naturale, con i rispettivi rischi e benefici. Devono essere altresì prospettate tutte le procedure di sterilizzazione oggi disponibili, dalle più tradizionali (per via laparotomica, in genere post cesareo, o laparoscopica) alle più recenti e certamente meno invasive (per via isteroscopica, in regime ambulatoriale, senza anestesia o in anestesia locale), con i rispettivi vantaggi e svantaggi (Brechin & Bigrigg, 2003; Levie & Chudnoff, 2006; Peterson, 2008), e le pur sempre possibili complicanze, anche se rare, a breve (Jamieson et al., 2000; Kulier et al., 2004; Peterson 2008) e a lungo termine (Gentile et al., 1998; Hillis et al., 1999; Pollak, 2003; Peterson, 2008) (Tabella 1). Inoltre, deve essere espressamente chiarita non solo la sostanziale irreversibilità della procedura (perciò la decisione della donna deve essere più che ponderata), ma anche la possibilità, per quanto ridotta, della ricanalizzazione spontanea delle tube (pur in assenza di malpractice, cioè di errore tecnico), e quindi della possibilità di insorgenza di una successiva gravidanza (Trussel, 2004; Levy et al., 2007; Greemberg J.A., 2008).

Ad oggi, la tecnica di sterilizzazione tubarica che ha mostrato il migliore rapporto costo/beneficio, nonché la migliore compliance della paziente e il minor tasso di complicanze ed eventi avversi, è la tecnica isteroscopica con applicazione di dispositivo Essure (Kerin et al., 2003; Levie & Chudnoff, 2005; Duffy et al., 2005; Franchini et al., 2008). Al maggio 2008, oltre 200.000 donne nel mondo sono state sterilizzate con questo sistema (Chapman et al., 2008).

Tale procedura, che ad oggi è l’unica tecnica di sterilizzazione isteroscopica approvata dall’Unione Europea (nel 2001) e dalla Food and Drug Administration (FDA) (nel 2002), consiste nell’applicazione di una microspirale flessibile all’interno di ciascuna delle tube di Falloppio, introdotta attraverso il canale operativo dei moderni isteroscopi operativi ambulatoriali. Nei 3 mesi successivi all’impianto del dispositivo, la reazione infiammatoria fibrotica da corpo estraneo determina l’ostruzione definitiva delle tube. Tale occlusione impedisce agli spermatozoi di raggiungere gli ovuli ed evita, pertanto, la gravidanza. Il protocollo prevede l’esecuzione di un’isterosalpingografia a 3 mesi dalla procedura allo scopo di verificare l’effettiva impervietà delle tube. Numerosi studi clinici in Europa, in Australia e negli Stati Uniti, hanno confermato l’elevata sicurezza ed efficacia di tale tecnica isteroscopica (Kerin et al., 2001; Kerin et al., 2003; Ubenda et al., 2004; Litta et al., 2005; Sinha et al., 2007).

Infine, va presa in considerazione la circostanza se il medico possa, legittimamente o meno, opporre rifiuto alla effettuazione della sterilizzazione tubarica volontaria, in quanto prestazione in contrasto con i suoi convincimenti tecnico-scientifici e/o con i suoi principi etico-deontologici. Premesso che l’agire del medico dovrebbe essere ispirato sempre ai principi di beneficenza, di non maleficenza, di giustizia e di veridicità, il Codice di Deontologia Medica (2006), nel riconoscere la libertà e l’indipendenza della professione “che costituiscono diritto inalienabile del medico” (art. 4), rimarca da una parte che “il medico deve improntare la propria attività professionale al rispetto dei diritti fondamentali della persona” (art. 20) e dall’altra che “il medico al quale vengano richieste prestazioni che contrastino con la sua coscienza o con il suo convincimento clinico, può rifiutare la propria opera, a meno che questo comportamento non sia di grave e immediato nocumento per la salute della persona assistita e deve fornire al cittadino ogni utile informazione e chiarimento” (art. 22). In tale prospettiva, va sottolineato che qualsiasi attività medica non può e non deve essere effettuata come mera elargizione passiva di prestazioni tecniche, o meglio come acritico adempimento della volontà del paziente, ma deve essere espressione di responsabile libertà deontologica e intellettuale. D’altra parte, la libertà per il medico di rifiutarsi di procedere alla sterilizzazione tubarica volontaria, può essere garantita, per via “analogica”, anche dal diritto riconosciuto dalla legge italiana, a sollevare “obiezione di coscienza” nei confronti di alcuni atti medici non condivisi, quali le procedure dell’interruzione volontaria di gravidanza, tranne che nella particolare circostanza che metta in pericolo la vita della donna (L. 194/78), della procreazione medicalmente assistita (L. 40/2004) e della sperimentazione animale (L. 413/93). Inoltre, la stessa giurisprudenza afferma che il medico è tenuto a recepire la volontà della paziente anche quando questa contrasti con la propria valutazione clinica, ma solo in caso di possibile danno ad essa (Cass. Pen. Sez. IV n° 731, 2001).

Comunque, la possibilità di un conflitto speculare tra l’ineludibile diritto all’autodeterminazione della paziente (diritto che come si è detto, è costituzionalmente protetto) e la legittimità della responsabile autonomia dell’atto medico (riconosciuto dal Codice Deontologico), può risolversi nella completa salvaguardia di tutti i diritti in gioco. Solo in caso di urgenza indifferibile, il medico, anche se in contrasto con i propri convincimenti, è obbligato a recepire l’espressione di volontà della paziente; al contrario, in situazione di elezione, laddove cioè non si possa determinare un consistente ed immediato danno a quest’ultima, l’affermazione della posizione del medico è prioritaria. Infatti, in quest’ultimo caso, vi è spazio temporale e circostanziale per delegare ad altri la prestazione medica, realizzando così di fatto la volontà della paziente. In ogni caso comunque, sia la richiesta della donna ad essere sottoposta a sterilizzazione, sia anche la motivazione del medico che ne rifiuta l’esecuzione, devono sempre essere verbalizzate in cartella clinica.

Concludendo:

1. In Italia, non vi sono norme giuridiche chiare e specifiche in merito alla liceità o illiceità della sterilizzazione tubarica volontaria. La giurisprudenza recente però afferma la legittimità della procedura.

2. La libertà di autodeterminarsi in merito ad atti che coinvolgono il proprio corpo ha un diretto fondamento costituzionale, per cui l’individuo ha il diritto di compiere scelte libere in campo riproduttivo.

3. Il Servizio Sanitario Nazionale prevede la possibilità dell’effettuazione della sterilizzazione tubarica, stabilendone la relativa remunerazione in specifici DRGs.

4. Quale che sia la tecnica utilizzata, l’intervento di sterilizzazione volontaria non può prescindere da un consenso libero e informato, che tra l’altro deve precisarne vantaggi, svantaggi, percentuali di insuccessi, complicanze.

5. Ad oggi, la tecnica che ha mostrato il miglior rapporto costo/beneficio, è l’applicazione per via isteroscopica di Essure.

6. Tranne che nei casi di urgenza indifferibile, il medico può astenersi dall’effettuazione della sterilizzazione tubarica volontaria, laddove la procedura sia in contrasto con i suoi convincimenti tecnico-scientifici e/o con i suoi principi etico-deontologici.

7. Naturalmente, la sterilizzazione per indicazioni strettamente terapeutiche, non comporta implicazioni di ordine né etico, né deontologico, né giuridico, se non quelle proprie di un qualsiasi atto medico, quale la verifica delle indicazioni e l’acquisizione di un valido consenso informato.

TABELLA 1: PRINCIPALI VANTAGGI E SVANTAGGI DELLE TECNICHE DI STERILIZZAZIONE TUBARICA

ACCESSO CHIRURGICO TECNICA VANTAGGI SVANTAGGI
Laparotomico
  • Rounchy
  • Irving e varianti
  • Pomeroy
  • Uchida
  • Altre
Eseguibile durante l’intervento di taglio cesareo
  • Anestesia generale o loco regionale
  • Lunga degenza ospedaliera
  • Rischi legati alla procedura: embolia, peritonite, lesione vasi, perforazione intestinale
Laparoscopico
  • Clips metalliche
  • Diatermocoagulazione
  • Banderella di Silastic
  • Approccio minivasivo
  • Degenza inferiore all’approccio laparotomico
  • Anestesia generale
  • Rischi legati alla procedura: embolia, peritonite, lesione vasi, perforazione intestinale
Isteroscopico
  • Applicazione di microinserto Essure
  • Procedura ambulatoriale
  • Assenza di anestesia
  • Ottima compliance
  • Costi ridotti
  • Possibilità di eseguirla in pazienti ad elevato rischio chirurgico/anestesiologico
  • Rischi legati all’approccio isteroscopico

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PROF. Carmine Nappi
Direttore del Dipartimento
Di Scienze Ostetrico Ginecologiche

Urologiche e Medicina della Riproduzione
Università degli Studi di Napoli
“Federico II”